Die Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen

Die Leistungserbringung lässt sich sinnvoll aufteilen in den öffentlichen Gesundheitsdienst, die ambulante Gesundheitsversorgung und die stationäre Krankenhausversorgung. Auf diese Abstufung sollte sich auch die gezielte Unternehmensberatung beziehen.

Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes liegen vor allem in der Überwachung infektioneller Erkrankungen, der Gesundheitsberichterstattung, der Aufsicht über Gesundheitseinrichtungen wie Arztpraxen und Krankenhäuser aus hygienischer Sicht, der Gesundheitserziehung, Beratung und Gesundheitsförderung. Nur in wenigen Fällen (z.B. bei Schulkindern) werden ärztliche Untersuchungen oder gar Behandlungen durch die 350 Gesundheitsämter durchgeführt, denn seit den 1970er Jahren werden die meisten präventiven Leistungen durch niedergelassene Ärzte erbracht. Im Jahr 2003 waren noch 3000 Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst beschäftigt, die Ausgaben für den öffentlichen Gesundheitsdienst betrugen damals 1,9 Mrd € (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.105-109).
Im ambulante Bereich sind vornehmlich privat-gewinnorientierte Leistungserbringer wie Ärzte, Apotheker, Krankengymnasten und technische Berufe (z.B. Zahntechniker) in zumeist eigenen Praxen tätig, wobei GKV versicherte Patienten freie Wahl zwischen den kassenzugelassenen Leistungserbringern haben (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.110f). Von 306435 berufstätigen Ärzten waren 2004 133400 in der ambulanten Versorgung tätig, wobei nur 7000 Ärzte ausschließlich Privatpatienten behandelten. Weitere 10300 waren im öffentlichen Gesundheitsdienst, in Verwaltung oder Körperschaften, und 16400 in anderen Bereichen (z.B. pharmazeutische Industrie) tätig. Insgesamt kamen auf 100000 Einwohner 371 Ärzte (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.142).

Dreiviertel der Praxen sind Einzelpraxen, welche individuell durch eine Unternehmensberatung ihre komparativen Vorteile entwickeln können, und seit 2004 sind auch medizinische Versorgungszentren zugelassen, die entweder durch gewinnorientierte Unternehmen, Wohlfahrtsverbände oder Freiberufler jeweils unter ärztlicher Leitung geführt werden. Insgesamt ist die Zahl der Vertragsärzte von 1990 bis 2002 um 31% gestiegen, wobei vor allem die Fachärztezahl deutlich stieg (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.110-113).
Im SGB Nr. V sind Richtlinien für eine bedarfsgerechte Versorgung mit Vertragsärzten ausgearbeitet, so dass diese gewährleistet wird, und vor allem eine Überversorgung vermieden wird (vgl. Busse/Riesberg 2005, S143-145).

Etwa 51% der Vertragsärzte waren Hausärzte (einschließlich hausärztlich tätigen Kinderärzten und Internisten) und 49% Fachärzte im Jahre 2002 (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.115). Die Anzahl der Krankenpflegekräfte und Hebammen lag 2003 bei 715000, was einem Verhältnis von 8,7 Pflegekräften pro 1000 Einwohnern entsprach (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.146). Die Rettungs- und Notfallversorgung ist länderspezifisch geregelt und muss im ambulanten Sektor durch die KVen sichergestellt werden. Für die sonstige Rettungsdienstversorgung sind die Länder zuständig, die ihrerseits den Auftrag an die Kommunen weiterleiten können (vgl. ausführlicher Busse/Riesberg 2005, S.116-118).

Von den 2197 Krankenhäusern im Jahr 2003 mit 6,57 Betten pro 1000 Einwohner waren 1868 allgemeine Krankenhäuser, welche sich bzgl. des Bettenanteils zu 53,1% in öffentlicher, zu 37,5% in freigemeinnütziger und zu 9,4% in privater gewinnorientierter Trägerschaft befanden. Über 98% der Krankenhausbetten sind für GKV Versicherte zugänglich. Daneben bestanden 1316 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit einer Bettendichte von 2,18 Betten pro 1000 Einwohner, wobei sich davon 67% in privater Trägerschaft befanden (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.120).
Während zwischen 1991 und 2002 die Akutbettenzahl abgenommen hat, stieg die Bettenzahl in Alten- und Pflegeheimen wie auch in Vorsorge- und Reha-Einrichtungen deutlich an (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.121). Die Auslastung der Akutbetten lag 2002 bei 79,1%, die der Reha- und Vorsorgeeinrichtungen bei 75% im Jahr 2003. Die durchschnittliche Verweildauer in Akutkrankenhäuser lag bei 9,3 Tagen pro Aufenthalt (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.126).
Seit 1993 ist es Krankenhäusern erlaubt, gewisse ambulante Operationen durchzuführen, an Disease Management Programmen teilzunehmen, und die integrierte Versorgung mitzugestalten (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.126-131). Integrierte Versorgung bedeutet „die Gesundheitsversorgung im ganzen als Einheit zu begreifen. Dabei soll die Betreuung eines Patienten innerhalb der benötigten medizinisch-pflegerischen Dienstleistung und Einrichtungen abgestimmt und ein bruchloser Übergang in das jeweils am besten geeignete Versorgungssegment ermöglicht werden“ (Mühlbauer et.al. 2004, S.84).

Der Bereich der Pflege und Langzeitversorgung wird vor allem von den sechs Wohlfahrtsverbänden mit Managementberatung im institutionellen Bereich geleistet, wobei diese ca. 60000 Einrichtungen mit 1,1 Mio. Beschäftigten unterhalten. Sie betreiben etwa 50% aller Altenheime, 80% aller Behindertenheime und 70% der Einrichtungen der Jugendhilfe (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.132).
Zur Finanzierung der Langzeitpflege dient die 1995 geschaffene soziale und private Pflegeversicherung, in der 2003 99,6% der Bevölkerung versichert waren (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.134). Der Beitragssatz der sozialen Pflegeversicherung von 1,7% des Bruttoeinkommens ist fast überall paritätisch verteilt, Rentner zahlen den gesamten Beitrag alleine. Leistungsansprüche bestehen nur, wenn die Pflegekassen in Verbindung z.B. mit dem medizinischen Dienst der Krankenkassen die dauerhafte Pflegebedürftigkeit attestieren. Die Pflegebedürftigkeit wird je nach Art, Häufigkeit und Zeitaufwand in 3 verschiedene Pflegestufen eingruppiert. Bei häuslicher Pflege besteht Anspruch auf Geldleistungen oder aber auf Kombinationsleistungen, d.h. neben Geldleistungen die Vergütung eines ambulanten Pflegedienstes oder sonstiger professioneller Pflegehilfe. Bei stationärer Pflege werden pflegebedingten Aufwendungen von der Pflegekasse übernommen, wobei sowohl bei häuslicher wie auch stationärer Pflege die Leistungen in der Höhe je nach Pflegestufe begrenzt sind. Darüber hinaus werden von der Pflegekasse noch weitere Pflegeleistungen gewährt (vgl. Beske/Drabinski/Golbach 2005, S.83-87).

Innerhalb der sozialen Pflegeversicherung wurden 2004 28% der Ausgaben für Geldleistungen und 67% für Sachleistungen (vollstationär, häuslich oder teilstationär professionelle Pflege, Kurzzeitpflege und Pflegehilfsmittel) ausgegeben (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.137). Ende 2003 waren 2,076 Mio. Menschen (2,5% der Bevölkerung) pflegebedürftig, wobei 68% zuhause versorgt wurden (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.136). Problematisch ist, dass die Leistungsausgaben der sozialen Pflegeversicherung seit 2000 die jährlichen Einnahmen übersteigen (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.138).