Finanzströme, Mittelverwendung und Vergütung im deutschen Gesundheitssystem
Die Finanzströme im deutschen Gesundheitswesen weisen teilweise eine erhebliche Komplexität auf, so dass hier nur auf die Finanzierung der Krankenhäuser und die der niedergelassenen Ärzte näher eingegangen wird.
Im Krankenhaussektor besteht die Finanzierung aus zwei Teilen. Für Investitionen an den Bauten und der Anschaffung von Anlagegüter sind die Bundesländer zuständig, welche daher im Prinzip aus Steuermittel finanziert werden. Die Krankenhäuser müssen, um an Finanzmittel gelangen zu können, in den jeweiligen Krankenhausplan des betreffenden Bundeslandes aufgenommen werden. Zwischen den Bundesländern gibt es erhebliche Unterschiede in den Investitionen, und insgesamt sind die öffentlichen Investitionen pro Bett von 1991 bis 2003 nominell um 21,9% zurückgegangen. Den Großteil der laufenden Kosten für Personal, Verbrauchsgüter und Wartungs- und Reparaturkosten tragen die Krankenkassen sowie die Patienten durch Zuzahlungen (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.190-192).
Schrittweise wird seit 2004 mit der Einführung des fallpauschalierten Entgeldsystems Diagnosis Related Group (DRG) die Vergütung der Leistungen durchgeführt. Dabei werden die einzelnen Leistungen unabhängig von der Verweildauer und dem individuellen Behandlungsaufwand pro Patient pauschal anhand eines Katalogs mit 880 Abrechnungspositionen (Stand 2005) sowie etwa 70 Zusatzentgelten vergütet (vgl. Beske/Drabinski/Golbach 2005, S.78).
Zur Vergütung niedergelassener Ärzte leisten die Krankenkassen nach regionalen Verhandlungen mit den KVen eine Gesamtvergütung an die KVen, welche sich meist aus Kopfpauschalen je versichertem Mitglied errechnet. Die KVen teilen diese Gesamtvergütung unter ihren Mitgliedern nach dem bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und den mit den Kassen ausgehandelten Honorarverteilungsverträgen auf. Der EBM enthält alle Leistungen, die für GKV- Vertragsärzte erstattungsfähig sind, wobei jeder Leistung eine Punktzahl zugeordnet wird. Am Quartalsende meldet der Vertragsarzt seiner KV die gesamte Punktzahl seiner erbrachten Leistungen. Aus der Gesamtpunktzahl aller Ärzte und dem Gesamtbudget errechnet die KV den monetären Gegenwert eines Punktes, wodurch die Quartalsvergütung des einzelnen Arztes errechnet wird. Durch die Honorarverteilungs- verträge soll sichergestellt werden, dass durch Mindest- und Höchstpunktwerte für verschiedene Fachgebiete bzw. Leistungen die Unterschiede zwischen den einzelnen Fachgebieten nicht zu groß werden. Die Vergütungsansprüche werden mittels Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen auf unzulässige Vergütungsansprüche und unwirtschaftliche Leistungserbringung untersucht. Die Vergütung pro Arzt wie pro Fall blieb dabei von 1996 bis 2001 annähernd gleich, obwohl die Gesamtvergütung stieg, was auf steigende Arztzahlen und Fallzahlen zurückzuführen ist. Im Schnitt konnte im Jahr 2001 ein Vertragsarzt ein Einkommen vor Steuern aus GKV Mitteln in Höhe von 79310.-€ erzielen (vgl. Busse/Riesberg 2005, S.209ff).
Privatärztliche Leistungen basieren auf dem Kostenerstattungsprinzip und bestimmen sich nach der einheitlichen, amtlichen Gebührenordnung für (Zahn-)Ärzte, welche sowohl für ambulante und stationäre Bereiche wie für Privatpatienten und Selbstzahler gilt (vgl. Beske/Drabinski/Golbach 2005, S.77; Busse/Riesberg 2005, S.116f).